聚丙烯酰胺水凝胶注射隆胸并发症的处理

聚丙烯酰胺水凝胶(polyacrylamide hydrogel , PAAG) 商品名为英捷尔法勒，英文名为interfall。1997 年由乌克兰引入我国。该聚合物是多孔的,具有弹性、亲水性、耐热性、抗酸碱性和非刺激性，是一种生物学上的惰性材料。1999 年将其国产化商品名为奥美定。由于注射PAAG具有操作简单、创伤较小等优点，因此该方法在近10年有较大的市场。但随着其并发症的例数日益增多,几年前已经引起整形界的激烈争论，直到今年4月30日国家食品药品监督管理局发布的《关于停止销售和使用聚丙烯酰胺水凝胶（注射用）的通告》对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆胸的不安全性有了最终的定论。因此聚丙烯酰胺水凝胶注射隆胸近来再度成为数十万已接受注射女性以及整形界关注的焦点。其实在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆胸在国内一出现，国内绝大多数整形界学者及专家都反对此种隆胸术式，认为其远期效果不确切, 且无法完全取出注射物(虽然有人提出集中注射可形成较为完整的包膜,但散在性结节的发生率仍然有15 %) ,一旦发生意外(如弥漫性乳房硬化) , 根本无路可退。其发生的并发症主要有以下几点：齐齐哈尔医学院附属第三医院整形美容科魏林平

1.血肿（出血）：行水凝胶注射时可因针尖刺破小血管而致急性出血；注射间隙过深或过浅还易引起撕裂伤以致渗血；术中、术后按摩手法不当也会引起损伤而导致渗血；自我保护不当导致乳房受到外伤撞击、挤压引起出血；凝胶对已断裂的血管内血液的虹吸作用抵消了注射凝胶后局部压力对断裂血管的压迫止血作用。表现为术后乳房肿胀增大,胀痛明显,部分有撕裂般感觉。

2.结节:注射过程中，乳腺后压力随注射物的增加而不断上升，凝胶有向压力较低的区域扩展的趋向，水凝胶可经薄弱区域处突破，甚至超出乳腺范围，部分注射水凝胶者可经穿刺孔溢出至皮下，形成孤立或散在的小水凝胶团块，使水凝胶被周围组织束缚，局限在某一局部形成结节；错误的注射层次亦是结节形成的原因, 如注射到乳腺内、胸大肌内等。表现为乳腺间或胸肌下单个或数个固定的中等硬度的孤立性结节,直径大小不等,表面光滑。

3.感染:主要为注射时无菌操作不严格所致。表现为术后5～10d出现局部红肿, 疼痛,乳房明显增大胀痛具有波动感，皮肤温度可升高。甚至切口流脓, 穿刺抽出脓液并培养出致病细菌即可确诊。

4.胸大肌炎:主要为注入的凝胶对胸大肌产生刺激所致, 表现为乳房上部明显肿胀、疼痛, 而切口无红肿和渗出, 上臂活动时疼痛加重, 以单侧发生为多； 往往有术后上肢剧烈活动史水凝胶注射进胸大肌筋膜下和肌间隙内，部分受注射者可在胸大肌下触及凝胶团块，伴有触痛、压痛，疼痛产生机理主要与手术后粘连有关，表现为患侧上肢外展明显受限，并具有牵拉痛。

5.游走性包块:主要为水凝胶具有流动性,乳腺后间隙组织较疏松，因重力作用随体位变化而游走到皮下,甚至破溃流出，形成窦道，经久不愈。

6. 切口凝胶外溢现象：表现为术后一段时间内原切口穿刺点有凝胶溢出现象，切口无法愈合。正常的手术操作应该是在针头退出前, 向针管内注入少许麻药或盐水, 再退出针头以及退出针头后这一段组织还要多压迫一段时间, 可以使注射的沿途不残留聚丙烯酰胺水凝胶。另外注射达预定容量后, 助手宜将乳房外上象限切口区及针头穿过的途径处, 以及乳房下皱襞处压住, 术者用双手的小鱼际, 对乳房区进行按摩塑形。在手术过程中以上的两个环节操作不当, 均有可能造成切口凝胶外溢现象, 切口经久不愈。

7.其他诸如疼痛、肿胀、发热、破溃、硬结等多数与术者解剖部位层次混乱不清，多点进针穿刺注射,无菌操作不规范，术后处理不当等有关。

也许部分接受注射的女性目前没什么特殊不适，但随着时间的推移，不排除今后出现硬结、游走性包块、疼痛、肿胀、破溃、胸大肌炎等并发症的可能，更令人担忧的是注射物的毒性甚至可能存在的致癌性。

作为我们专业的整形医生，不断优化聚丙烯酰胺水凝胶的取出及并发症的手术治疗方法是目前的主要工作。

目前一些整形医院对注射隆胸仍采取按摩、穿刺结节抽吸部分水凝胶、利用类似肿胀吸脂技术采用抗生素生理盐水冲洗、局部理疗、抗炎治疗或加用皮质激素及注入康宁克通等治疗措施，可能得到不同程度的缓解，但是这样并不能彻底抽吸干净水凝胶，而且由于术中盲目地反复抽吸还会造成注射物的移位、种植，造成组织的创伤，产生新的并发症。

我的经验是：采取直视下手术取出加残腔灌洗以及切除病变组织等综合治疗。其优点是: 1.直视下操作，可彻底清除囊腔内的水凝胶；2.手术中同时切除水凝胶周围包膜及被水凝胶浸润的广泛变硬的组织；3.术中利用水凝胶的亲水性，使难以触及的结节吸水膨胀，结节增大易于发现以便手术切除；4.直视下切除肉牙肿等变性的乳腺组织；5.术中大量生理盐水冲洗，将体内残存的水凝胶含量降到最低，并用碘伏、甲硝唑溶液、庆大霉素盐水反复冲洗残腔，可将并发症的发生率降到最低。切口在乳晕周围，长2.5--3CM，并采取皮内可吸收线缝合方法，随着时间的推移，其痕迹将会变得越来越淡。

而且我们一改其它整形机构术前应用B超检查的方法，而采用MRI（核磁共振）进行乳房扫描。传统的B超检查只能大概显示乳房的组织结构，并不能清楚地显示注射物的分布层次及部位（特别是注射物出现游走、多层次分布时），而MRI（核磁共振）的方法，其具有无射线辐射、软组织分辨率高、多方位成像等优点，可清楚显示注入物所形成的“假体”的位置及其完整性，MRI 的冠状位、矢状位和水平位的截面图能准确定位注射物的分布部位和层次，可清楚显示聚丙烯酰胺水凝胶的分布情况、游离HPAG分布范围及其与胸壁的立体结构关系等，并能通过Pacs 系统准确地计算聚丙烯酰胺水凝胶量，辅助分析并发症的原因，给临床医生直观可靠的印象，有助于制定正确的手术治疗方案。所以，我坚持认为：术前检查不能单单依靠传统的B超检查，注射隆胸的取出更不适宜采取反复抽吸的方法，更不能相信某些整形机构所谓“内窥镜”取出注射物的说法。最好的取出方法就是：术前行MRI 检查以准确定位注射物的分布部位和层次，采取直视下手术取出加残腔灌洗以及切除病变组织等综合治疗。注射隆胸取出后，乳房的形态一般都不理想。因此很多女性选择重新放置假体隆胸。但至于注射物取出后是否放置假体隆胸是个人的选择，但能否放置假体以及能否在取出的同时放置假体则是我们专业整形医生的判断和决定。